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Workers Compensation Insurance: Dangers of the Audit Process

April 5, 2021, featuring Jason Gropper, Esq. & David R. Cook, Esq., Autry, Hall & Cook, LLP 

Translated by Andrea Lazo, Paralegal, Autry, Hall & Cook, LLP 

If your business obtains workers compensation insurance, it is important you take steps to protect the business and yourself from excessive premiums to the insurance company as a result of misclassification of workers. 

After applying for and being accepted by an insurance company for workers compensation insurance, your business will receive a Workers Compensation and Employers Liability Insurance Policy.  It is important that you or an advisor reviews this document.  Generally, this document will explain what the insurance company can do, steps it can take to determine the premium, and the responsibilities of your business.   

The document will also provide the estimated premium.  A premium is the amount you will pay for the coverage provided by the insurance company.  The premium is determined by many factors, including the classification of each employee.  It is important that when your company applies for insurance, the correct classifications are provided.  If those are not provided, or provided in error, the insurance company will assign classifications and the associated rates, based on its assumptions and conclusions.  The insurance company will assess the payroll and multiply it by an established rate based on the revised classification.  The rates are different for the distinct work being done by each employee, with higher-risk jobs receiving a higher rate.  For instance, a roofer or framer will have a higher rate than clerical staff.  The rate is generally higher for those with riskier jobs.   

Based on the policy, the insurance company will be allowed to do an audit.  An audit is when the insurance company examines business records that relate to the policy and workers’ classifications.  This can include ledgers, journals, registers, vouchers, contracts and subcontracts, tax reports, and payroll and disbursement records.  The language in the policy sets the timing of any audits.  The audit usually will be done in person during business hours, or electronically by submitting the required business records.  The insurance company may state the audit is done to determine if the business is paying too much for the policy, but it can be done to see if the final premium is in fact higher than the estimated premium received when the business applied for insurance.  This means that the business will owe more than what the estimated premium stated – sometimes exponentially more. 

It is very important that the business comply with the audit process.  It is possible that non-compliance can lead to a cancelation of the policy, as well as creating possible problems obtaining insurance in the future.  If a business is found to be non-compliant, any future application for workers compensation insurance likely will be denied. 

After the audit is complete, the insurance company will provide a final premium, which will be determined by the information provided.  Many businesses could find themselves in trouble because they did not provide accurate or complete information.  If this happens, the insurance company may set a final premium that is far higher than the business would expect.  From our experience, these amounts have been hundreds of thousands of dollars above the expected premium.  Upon receiving the final-premium invoice, it is important that the business determine how the amount was calculated.  If there is a delay making this determination, it is very likely the insurance company will file a lawsuit against the business to recover the final premium amount, interest, and additional damages.  After the lawsuit is filed it is very important that the business seeks legal representation.  Once a matter is in the court system, there are many deadlines that need to be met in order to maintain a defense.  If the business misses any of these deadlines, the court can declare the excessively high amount as accurate (even if it is wrong), and the company will owe the incorrect amount.  Even if the deadlines are satisfied, you and your attorney will need to gather evidence to support the lower, and usually more accurate, classification and resulting premium.  

Before and after the audit, it is important to note what factors are used to determine the premium.  The business should keep track of the type of work performed by each person.  To receive or apply an accurate rate code, the business should keep as much information as possible to document the type of work performed by each person, such as: contracts with employees and independent contractors, payments made, invoices, work logs, timesheets, and records of work performed.  Keeping records will assist in making sure employees are not misclassified into higher rate codes.  Additionally, if a worker has lawfully secured a separate workers compensation policy, the worker should not be applied to the premium determination.  If the worker has separate insurance, the business should obtain a copy of the certificate of insurance, confirm it is valid, and verify it is effective when the worker performed work. A copy of this certificate should be produced during the time of the audit.  All the information listed above should be maintained as business records for a significant amount of time for possible defenses to improper audits or claims. 

The act of obtaining insurance can likely be an easy one, but understanding all the provisions of the policy can be overwhelming. The policy acts as a contract between the business and the insurance company, and the insurance company will not act in the business’s best interest if it concludes money is owed or information provided is lacking. 

If your business has any further questions regarding insurance policies, pending audits, or possible lawsuits claiming higher premiums sought by an insurance company, please reach out for further assistance.   

April 5, 2021 con la participación de Jason Gropper, Esq. & David R. Cook, Esq., Autry, Hall & Cook, LLP 

Traducido por Andrea Lazo, Paralegal, Autry, Hall & Cook, LLP 

Si su empresa obtiene un seguro de compensación para trabajadores, es importante que tome medidas para proteger a la empresa y a usted mismo de las primas excesivas para la compañía de seguros como resultado de una clasificación errónea de los trabajadores. 

Después de solicitar y ser aceptado por una compañía de seguros para un seguro de compensación para trabajadores, su empresa recibirá una póliza de seguro de compensación para trabajadores y responsabilidad del empleador. Es importante que usted o un asesor revise este documento. Generalmente, este documento explicará lo que puede hacer la compañía de seguros, los pasos que puede tomar para determinar el pago y las responsabilidades de su negocio. El documento también proporcionará la prima estimada. Una prima es el monto que pagará por la cobertura proporcionada por la compañía de seguros. Esta prima está determinada por muchos factores, incluidas las clasificaciones de cada empleado. Es importante que cuando su empresa solicite un seguro, se proporcionen las clasificaciones correctas. Si no se proporcionan, o se proporcionan por error, la compañía de seguros asignará las clasificaciones y las tarifas asociadas aplicables. Para que la prima sea precisa, la compañía de seguros considerará la nómina y la multiplicará por una tasa establecida con base en la clasificación revisada. Las tarifas son diferentes para el trabajo distinto que realiza cada empleado, y los trabajos de mayor riesgo reciben una tarifa más alta. Por ejemplo, un techador o un enmarcador tendrá una tasa más alta que el personal de oficina. La tasa es generalmente más alta para aquellos con trabajos más riesgosos. 

Según la póliza, la compañía de seguros podrá realizar una auditoría. Una auditoría es cuando la compañía de seguros examina los registros comerciales que se relacionan con la póliza y las clasificaciones de los trabajadores. Esto puede incluir libros de contabilidad, diarios, registros, comprobantes, contratos y subcontratos, informes de impuestos y registros de nómina y desembolsos. El lenguaje de la política establece el calendario de las auditorías. La auditoría se realizará en persona durante el horario comercial o electrónicamente mediante la presentación de los registros comerciales requeridos. La compañía de seguros puede indicar que la auditoría se realiza para determinar si la empresa está pagando demasiado por la póliza, pero se puede hacer para ver si la prima final es de hecho más alta que la prima estimada recibida cuando la empresa solicitó el seguro. Esto significa que la empresa deberá más de lo que indica la prima estimada, a veces exponencialmente más. 

Es muy importante que la empresa cumpla con el proceso de auditoría. Es posible que el incumplimiento pueda conllevar la cancelación de la póliza, además de crear posibles problemas para obtener un seguro en el futuro. Si se determina que una empresa no cumple con los requisitos, es probable que se rechace cualquier solicitud futura de seguro de compensación para trabajadores. 

Una vez finalizada la auditoría, la compañía de seguros proporcionará una prima final que será determinada por la información proporcionada. Muchas empresas pueden tener problemas porque no brindan información precisa o completa. Si esto sucede, la compañía de seguros puede establecer una prima final mucho más alta de lo que esperaría la empresa. Según nuestra experiencia, estos montos han superado en cientos de miles de dólares la prima esperada. Al recibir la factura final de la prima, es importante que la empresa determine cómo se calculó el monto. Si hay una demora en la toma de esta determinación, es muy probable que la compañía de seguros presente una demanda contra la empresa para recuperar el monto final de la prima, los intereses y los daños adicionales. Una vez presentada la demanda, es muy importante que la empresa busque representación legal. Una vez que un asunto está en el sistema judicial, hay muchos plazos que deben cumplirse para mantener una defensa. Si la empresa no cumple con alguno de estos plazos, el tribunal puede declarar que el monto excesivamente alto es exacto (incluso si es incorrecto) y la empresa adeudará el monto incorrecto. Incluso si se cumplen los plazos, usted y su abogado deberán reunir pruebas para respaldar la clasificación más baja, y generalmente más precisa, y la prima resultante. 

Antes y después de la auditoría, es importante tener en cuenta qué factores se utilizan para determinar la prima. La empresa debe realizar un seguimiento del tipo de trabajo realizado por cada persona. Para recibir o aplicar un código de tarifa preciso, la empresa debe mantener la mayor cantidad de información posible para documentar el tipo de trabajo realizado por cada persona, como: contratos con empleados y contratistas independientes, pagos realizados, facturas, registros de trabajo, hojas de tiempo y registros del trabajo realizado. Mantener registros ayudará a asegurarse de que los empleados no sean clasificados erróneamente en códigos de tarifas más altas. Además, si un trabajador ha asegurado legalmente una póliza de compensación de trabajadores separada, el trabajador no debe ser aplicado a la determinación de la prima. Si el trabajador tiene un seguro separado, la empresa debe obtener una copia del certificado de seguro, confirmar que sea válido y verificar que sea efectivo cuando el trabajador realizó el trabajo. Se debe producir una copia de este certificado durante el tiempo de la auditoría. Toda la información enumerada anteriormente debe mantenerse como registros comerciales durante un período de tiempo significativo para posibles defensas ante auditorías o reclamaciones incorrectas. 

Es probable que el acto de obtener un seguro sea fácil, pero comprender todas las disposiciones de la póliza puede resultar abrumador. La póliza actúa como un contrato entre la empresa y la compañía de seguros, y la compañía de seguros no actuará en el mejor interés de la empresa si concluye que se debe dinero o falta la información proporcionada. 

Si su empresa tiene más preguntas sobre las pólizas de seguro, las auditorías pendientes o las posibles demandas que reclaman primas más altas solicitadas por una compañía de seguros, comuníquese con nosotros para obtener más ayuda.